Anamnese

Definition: Anamnese ist die Befragung des Patienten und das Gespräch mit dem Patienten

Ziel: Informationen über den Patienten Gewinnen und

• Vertraun aufbauen
• Perspektiven abklären
• Weiteres vorgehen Besprechen
• Diagnostik und ggf. Therapie planen.

Das Praktische vorgehen

• Unterlagen vorbereiten- ggf. alte Unterlagen anfordern.
• Sollte in einer ungestörten Umgebung passieren.
• Behandelnder Arzt sollte
  • Höflich / Freundlich
  • Aufgeschlossen sein
  • sich besondere Bedürfnisse des Patienten bewusst machen (Behinderung, besondere Infektionen)

Fragen

Stellen Sie zu einleitung eine Frage wie, "Was führt Sie zu mir?", aufbauend darauf, sollten Sondierungsfragen gestellt werden.
Gezielte Fragestellung wie "Nach wieviel Treppenstufen haben sie Schmerzen in der Brust?" oder Auswahlfragen wie "Ist der Stuhlgang weiß oder schwarz, breiig und wässrig oder normal?" helfen dabei, dass Problem einzugrenzen.

Es ist Wichtig dass Sie:

• Keine Suggestivfragen Stellen
• Sich genügend Zeit nehmen
• Begleitpersonen nur in Ausnahmen (wie z.B. Dolmetscher oder Erziehungsberechtige) Erlauben

Ablauf einer Anamnese

1. Begrüßung
2. Jetzige Anamnese

• Akute Beschwerden
• Unterbrechen nur wenn wichtige Fragen
• Bedeutung der geschilderten Beschwerden wichten

3. Eigenanamnese

• Eigene Angaben des Patienten

4. Familienanamnese

• Krankheiten
• Todesursachen in der Familie

5. Vegetative Anamnese

• erfragt solche Beschwerden wie Atemnot, Auswurf, Husten, Fieber, Schweißausbrüche, Harnverhalten, Stuhlverhalten, Übelkeit, Erbrechen usw., sowie bei Frauen: erste Regel, Geburten, Menopause.

6. Medikamentenanamnese

• Ist der Teil der Anamnese, der erforscht, welche Medikamente der Patient aktuell einnimmt bzw. eingenommen hat (Vormedikation)

7. Genussmittelanamnese

• erfragt verwendung von: Drogen und Suchtverhalten

8. Soziale Anamnese

• gesellschaftliche Stellung und das soziale Umfeld eines Patienten

Jetzige Anamnese

Beispielanamnese für Angina Pectoris

• linksthorakale oder retrosternale anfallsartige kurze Schmerzen (bis zu 5 minuten) mit Engegefühl als ausdruck der Minderdurchblutung der Herzkranzgefäße
• nach Körperlicheer Belastung
• Ausstrahlung in den linken Arm

Beispielanamnese für Myocardinfarkt

• Bereitsin Ruhe auftretende intensive Schmerzen links Pectoral oder retrosternal, evtl auch eigastrische Schmerzen.

Eigenanamnese

• Angaben zu früheren Erkrankungen, Operationen, chronischen Erkrankungen, Risikofaktoren und Nahrungsmittelunverträglichkeiten / Allergien
• Bei Frauen nach Schwangerschaft fragen, Geburten, Aborten, Kaiserschnitten, Interruptionen, Periode, Sexualanamnese
• Impfungen (auch in Bezug zu Fernreisen!)

Familienanamnese

• Beinhaltet die Angaben über Erkrankung bzw. Todesursachen von Familienangehörigen, Syndrome, Mammacarzinom bei Frauen, BLuter, Kolorectales Karazinom (Eltern, Geschwister, Verwandte, Kinder)

Vegetative Anamnese

• Beinhalted die verschiedenen vegetativen Funktionen
• Nahrungsaufnahme: Appetit, Durst, Gewicht
• Körpertemperatur / Nachtschweiß
• Atemwegssymptome (Husten, wie häufig, ob auswurf)
• Ausscheidungsfunktion (Stuhlgang: wie häufig, Konsistenz, Menge, Farbe, Beimengungen; Miktion: Wie häufig, Brennen?, Nykturie?, Inkontinenz?, Geruch)
• Schlaf
• Kopfschmerzen / Schwindel
• Übelkeit / Erbrechen

Medikamentenanamnese

• Überblick über Therapie bestimmter Erkrankungen
• Rückschluss auf Erkrankungen
• Dosierungen
• Allergien

Genussmittelanamnese

• Abschätzung von Risikofaktoren für Entstehung bestimmter Erkrankungen (z.B. Pankreatitis)
• Genussmittel können bestimmte Krankheiten verschlechtern (Astma bronchiale)
• Drogenkonsum
• Nikotin Angabe in Pack Years
• Alkohol: Was Pro Tag: Leberzirrhose ist ab Alkoholmenge von 40-60g/d bei Männern bzw. 20-30 g/d bei Frauen deutlich erhöt

Soziale Anamnese

• Soziale Situation und Rolle der Patienten
• Verheiratet / Kinder, Versorgungssituation
• Auch wechselnde Sexualpartner
• Berufsanamnese

Dokumentation

• Standardisierte Dokumentationsbögen
• Verschlüsselung der Hauptgrund Nebendiagnosen nach WHO ICD 10

Praktische Methodik

Eine Allgemeine Körperliche Untersuchung:

• Für das Stellen einer Diagnose notwendig
• zur Differentialdiagnostik notwendig
• im Krankheitsverlauf unterschiedliche Ergebnisse möglich
• viele Fehldiagnosen Beruhen auf unvollständiger Untersuchung
• Bei stationärer Untersuchung unbedingt auch notwendig

Praktisches Vorgehen IPPA

IPPA Steht für

• Inspektion
• Palpation
• Perkussion
• Auskultation

Inspektion (lat. inspicium; besichtigen, betrachten)

• Von außen sichtbare Veränderungen erfassen, mitunter Prima vista Diagnose = Blickdiagnose
• Erster Eindruck bereits während Begrüßung
• Patient bis auf die Unterhose Entkleidet
  
  

1. Allgemeine Inspektion:

• Bewusstseinszustand, Mimik und psychischer Affektzustand, Gestik, Motorik, Lage und Bewegung, Körperhaltung und Ganz, Ernährungszustand (Pyknisch / Kachektisch)

2. Zusammenfassende Inspektion

• Allgemeinzustand; Beschreibung

3. Inspektion Spezieller Körperregionen:

• Haut
• Kopf / Hals
• Thorax
• Abdomen
• Extremitäten

4. Weitere Auffälligkeiten:

• Sprache
• Geruchsphänomen
  
  

1. Allgemeine Inspektion

Bewusstseinszustand / Trübung
Somnolenz - Bei Somnolenz besteht eine Benommenheit mit abnormer Schläfrigkeit bei erhaltener Ansprechbarkeit und Erweckbarkeit. Es kommt in der Regel nicht zu einer Amnesie.
Sopor - Der Sopor ist eine quantitative Bewusstseinsstörung, bei der ein schlafender Patient durch äußere Reize nicht mehr voll erweckbar ist. Nur bei starker Stimulation (z.B. durch Schmerzreize, Anschreien, grelles Licht) kann noch eine Reizantwort ausgelöst werden, die dann meist als ungezielte Abwehrreaktion erfolgt. Ursachen sind z.B.

• Schädel-Hirn-Trauma
• Hirntumore
• Entzündungen (Meningitis, Enzephalitis)
• Stoffwechselstörungen (z.B. Hepatische Enzephalopathie, Thyreotoxische Krise, Hypoglykämie)
• Drogen, Medikamente oder Toxine
  Koma - Das Koma ist der schwerste Grad einer quantitativen Bewusstseinsstörung oder Bewusstlosigkeit. Patienten im Koma sind nicht ansprechbar, zeigen keine Reaktion auf starke Außenreize. Die Spontanatmung ist erhalten, bei einem höhergradigen Koma jedoch fast immer pathologisch.
  Erregungzustand - Unruhe, Agitiertheit, Delirium: Örtliche und zeitliche Desorientierung, Halluzinationen

Mimik, Haut und psychischer Affektzustand
Auf Mundwinkel und Gesichtszüge achten, gibt es ein "Abnormales" verhalten wie Starre? Hydrationszustand der Haut?

Ist die Haut gefärbt?

• strohgelb (prähepatische Flavinikterus mit Anämie)
• rötlich (Rubinikterus bei Lebererkrankung, bei Hepatitis; Fieber; Moorbus Cushing; Diabetes mellitus; Alkoholismus; Mitralklappenfehler)
• grünlich (Verdinikterus bei Gallenabflussbehinderung)
• bläulich (Zyanose) von Haut und Skleren, sichtbar an Akren (also Nase, Lippe, Ohre, Fingern, Zehen)
• blässe (Anämie; Nierenerkrankungen; Schock)
• bräune (Nebenniereninsuffizienz; Hämochromatose - erhöte Eisenaufnahme in Körper)

Gibt es einen Hautausschlag?

• Exantheme (Allergische Reaktionen)
• Tumore

Gibt es Ödeme?

• Generalisierte Ödeme: Hypoproteinämie bei vermehrter Eiweißausscheidung durch geschädige Nieren Herzinsuffizienz
• Lokale Ödeme: Lageabhängig in den unteren Körperpartien, z.B. Metastase bei Mammacarzinom

Motorik / Gestik
z.B. Tremor (Zittern) der Hände in Ruhe oder bei gezielter Bewegung

Körperhaltung und Gang
Gibt es unsicheren Gang? Romberg Versuch bei auffäligkeiten.
Ist der Patient unruhig? Meidet der Patient Bewegungen?
BMIÜ Berechnen, mit Körpergewicht in Kg / (Körpergröße * Körpergröße)

Sprache / Sprechen
Treten Sprach und oder Wortfindungsstörungen auf?
Gibt es störungen in der Artikulation?
Ist der Patient Heiser?

Geruchsphänomene
Starker Körpergeruch?
Uringeruch?

Inspektion spezieller Körperregionen
Hände:

• Defomierung der Finger und Nägel
• Nikotinspuren bei chronischen Herz- & LUngenerkrankungen
• Palmarerythem bei Leberzirrhose
• Tremor der Hände bei Alkoholismus und Morbus Parkinson
• Schwellungen der Hände oder Finger nach Traumata
  Kopf Hals Bereich:
• Menignismus
• Eingeschränkte Beweglichkeit
  Thorax:
• Form
• Aussehen
  Abdomen
• Form
• Aussehen
• Hautveränderungen
  Untere Extremität
• Hautveränderungen
• Störungen der Blutgerinnung
• Ödeme
• Schwellungen bei Verletzung

2. Palpation

Palpation (lat. betasten) ergänzt die Inspektion und ergibt evtl. neue Befunde.

• nach Schmerzempfindlichkeit fragen, abtasten und Patienten durch Blick ins Gesicht überprüfen
• Betasten der Schilddrüse von hinten, ansonsten meist neben dem Patienten rechts stehend
• wichtig:
  • Größe | Form | Konsistenz | Verschlieblichkeit
    von Organen

Die Palpation des Pulses kann an folgenden Orten Stattfinden

Palputation erlaubt Beurteilung der Herzaktivität, kann Hinweise auf herz-Kreislauf-Erkrankungen geben z.B. Arteriosklerose. Eine Messung dauert ca. 15-30 sek., meist am Ende der klinischen Untersuchung.

Normalbefund
Pulse gut tastbar, regelmäßiger Herzschlag, Herzfrequenz bei 60-100 BPM, seitengleich (Sportler niedrigen Ruhepuls, Neugeborene und Kleinkinder höherer Ruhepuls 100-120 BPM)

Auffällige Befunde
Extrasystolen geben Hinweise auf mögliche HErzerkrankungen.

Ermittlung der Pulsdefizite

• Differenz zwischen Puls- und Herzfrequenz
• Messung Puls und gleichzeitig Auskultation Herz
  • ist durch fehlende periphere Pulswelle bei frustrierter Ventrikelkontraktion

Zyanoseformen

Zentrale Zyanose: Unzureichende Oxygenierung des Blutes z.B. bei Lungenerkrankungen mit Störung des Gasaustausches oder Herzfehler (shunts).

Periphere Zyanose: Strömungsverlangsamung im Kapillargebiet bei reduzierter Herzleistung oder Schock.

Vokabeln